概述病历,亦叫病史、病案,是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。门诊病历一般包括4项基本内容，分别是门诊病历首页（封面），病历记录，化验单（检验报告），医学影像检查资料等。

门诊病历基本项目

1、门诊病历封面页包括患者的个人基本情况，如姓名，性别，出生年月日，民族，婚姻状况，职业，药物过敏史，工作单位，居住地址等。

2、门诊病历记录又分为初诊病历记录和复诊病历记录。病历纪律包括就诊时间，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

3、主诉是患者根据自身情况向医生告知自己的身体状况和主要症状以及持续时间等基本情况，便于医生初步判断疾病的缓急和做出相应的检查手段。

现病史规定要重点突出（即本次患病的起病日期，主要症状等情况）；既往史一般简述与本次疾病有关的过去史，家庭史等。辅助相应的检查手段（体检），记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

4、最后，要根据检查结果做出诊断判断，如果暂时不能明确，在病名后面加“？”表示。